IOMA

- Reglamento facturación IOMA (Clearing)

- Prótesis y ortesis

- Categorización por especialidades

- Normativa para derivación a servicios de GABA
 


REGLAMENTO DE PRESTACIONES CLEARING PARA AFILIADOS AL IOMA EN EL ÁMBITO DE LA FEDERACIÓN MEDICA DEL CONURBANO

Las Entidades Médicas integrantes de la Federación Médica del Conurbano, Agremiación Médica de Ezeiza, Asociación de Médicos de San Martín y Tres de Febrero, Asociación Médica de Alte. Brown, Círculo Médico de Esteban Echeverría, Círculo Médico de Lomas de Zamora, Círculo Médico de Matanza, Círculo Médico de Morón, Hurlingham e Ituzaingó, Círculo Médico de San Isidro, Círculo Médico de Vicente López se comprometen a respetar el presente reglamento y  las normas de procedimiento establecidas para el "clearing" de las atenciones médicas brindadas a afiliados empadronados en entidades de la FEMECON, distintas de la Entidad prestadora.

NORMAS PARA LA APLICACIÓN DEL "CLEARING"

Motivos de débitos a aplicar a las facturaciones presentadas

1- Falta de diagnóstico en el bono respectivo. El diagnóstico, solo en el caso de prácticas, podrá suplirse acompañando adjunto la orden de prescripción del médico que solicita la misma.
2- Falta de firma del afiliado en las órdenes.
3- Falta de firma y sello del profesional que factura.
4- Falta de la fecha y hora de la prestación.
5- Presentación de tres (3) consultas o más, realizadas a un mismo afiliado por el mismo profesional y en el mismo mes, que no acompañe resumen de Historia Clínica y/o ficha clínica, donde se detalle fechas de consulta realizadas. Se exceptuarán las consultas obstétricas a partir de la 36° semana de gestación.
6-Superposición horarias de las prestaciones.
7- El lapso de tiempo entre una consulta y la siguiente no podrá ser inferior a veinte (20) minutos.
8- Facturación de prestaciones a afiliados que no correspondan a la E.P.O. de la Institución que debe pagar el servicio al momento de la prestación.
9- Enmiendas en los bonos que no hubieren sido salvados por el médico interviniente.
10- Falta de identificación del afiliado en cuanto a su apellido, nombre y número de beneficiario.
11- Falta de la orden de prescripción médica con el correspondiente diagnóstico en las prácticas ambulatorias.
12- Falta de documentación avalatoria de las prestaciones facturadas. (Bono de consulta con categoría, falta de informes en las prácticas, excepto E.C.G., E.E.G., colpocitología, radiografías simples, ergometrías, testificación total).
13- Dos prestaciones iguales a un mismo paciente en el mismo día. En caso de resultar necesario, se deberá justificar con informe médico.
14- Facturación de órdenes cuya categoría de arancel diferenciado no corresponde al profesional que factura, de acuerdo al padrón de la entidad donde se presenta la facturación.
15- Las facturaciones de prestaciones que superen los 90 (noventa) días contados a partir del último día del mes de la prestación ó de la autorización si esta resultara posterior a la fecha de prestación.
16-En las prácticas de Anatomía Patológica, Genética Humana, Hematología e Inmunología, Hemoterapia y Radiología, no necesariamente la fecha del informe debe coincidir con la fecha de realización de la práctica.
17-Los bonos presentados en la facturación y que no correspondan a la categoría de arancel diferenciado del profesional, se liquidarán en la categoría correcta. Excepto los profesionales con categoría "A" que debe liquidarse en todos los casos en categoría "A".
18- Las refacturaciones podrán presentarse hasta 90 (noventa) días corridos, contados a partir de la fecha de la efectiva devolución (sello de recepción de la Entidad prestadora) de la documentación correspondiente.
19- Falta de impresión plantar del recién nacido en el protocolo del neonatólogo.
20- Falta de protocolo quirúrgico en las prestaciones quirúrgicas (ambulatorias y/o internación).

 Anexo

-No es causa de débito en la facturación de las prestaciones de los programas MAMI y SER la no presentación del "bono chequera".
-Se podrá facturar y liquidar monitoreo operatorio, en todas las cirugías que se realicen en quirófano.
-Se facturará y se liquidará la consulta del día del alta médica, siempre que esté justificado por escrito la evaluación diaria de ese mismo día, previa a la indicación de alta.
Es motivo de débito si solo figura como evaluación la palabra "alta" o "alta médica".

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Prótesis y Ortesis

Nos dirigimos a Uds. a los efectos de poner en su conocimiento que en lo sucesivo no se aceptarán trámites, referentes al requerimiento de prótesis, tanto nomencladas como de excepción, en los cuales se designe o mencione nombre de la casa proveedora, marca comercial, etc.
Las solicitudes de prótesis deberán adecuarse al Nomenclador de Insumos Protésicos de IOMA, establecido por la resolución 430/09 y su modificatoria 738/09.
Asimismo se destaca que respecto de los trámites que se encuentran en curso en el instituto, será excluida la casa proveedora, la marca comercial, etc.

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CATEGORIZACIÓN IOMA POR ESPECIALIDADES

Para la categorización del arancel diferenciado por especialidades en el IOMA, las normas reglamentarias son las siguientes:

Categoría A:
   
                         60% del Padrón de Médicos con título de especialista.

Categoría B:
   
                         30% del padrón de médicos con título de especialista emitido por Colegio de Médicos de la Provincia de Buenos Aires, con más de 5 años de antigüedad en la especialidad.

Categoría C:
   
                         10 % del padrón de médicos con título de especialista emitido por Colegio de Médicos de la Provincia de Buenos Aires, con más de 10 años de antigüedad en la especialidad.

NOTA: La solicitud de cambio de categoría por especialidades se debe solicitar por Secretaría del Círculo Médico sólo en los meses de Abril y Noviembre de cada año donde se evaluarán las posibilidades de dichas solicitudes.

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NUEVA NORMATIVA PARA DERIVACIÓN DE PACIENTES A SERVICIOS PRESTADORES DE LA CIUDAD AUTÓNOMA DE BUENOS AIRES

 

Se nos ha remitido copia de la Resolución Nº 5590/09 dictada por el Honorable Directorio de este Instituto, por la cual se implementa una nueva normativa para la atención médica de afiliados del IOMA de la Provincia de Bs. As. en servicios prestadores de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

Se destaca que este circuito entrará en vigencia a partir del 1 de septiembre del año en curso.

 NORMATIVA

 VISTO el expediente N° 2914-24759/08, iniciado por la Dirección de Auditoria y Fiscalización Médico Ambulatoria, caratulado; "ELEVA PROPUESTA PARA LA MODIFICACIÓN DEL RÉGIMEN DE DERIVACIONES INSTITUIDO POR LA RESOLUCIÓN Nº 731/02 REF. NORMATIZACION ATENCIÓN MEDICA DE AFILIADOS DE LA PCIA. DE BS. AS. EN SERVICIOS PRESTADORES DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES", y

 CONSIDERANDO:

        Que tratan las presentes actuaciones de la propuesta presentada por la Dirección General de Prestaciones con la finalidad de rever la Resolución No 4156/08 por la que se derogó su similar N° 731/02 y aprobó la normativa para la atención médica de afiliados de la Provincia de Buenos Aires en servicios prestadores de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires;
        Que la Dirección propiciante, observa que a partir de la puesta en marcha de la Resolución N° 4156/08, se ha ocasionado un cúmulo de trabajo como consecuencia de las tramitaciones de autorizaciones para la derivación, tanto originariamente como la continuidad del tratamiento, en virtud del circuito previsto al efecto por la normativa citada, generando asimismo la centralización de dichos trámites demoras en el otorgamiento de la autorización;
        Que a consecuencia de ello,   la propuesta efectuada tiene por fundamento la necesidad de implementar un sistema de derivaciones “on line”, que permita mayor agilización del procedimiento y un control más eficiente de las prácticas que se realicen bajo esta modalidad;
        Que a fojas 45 a 51, la Dirección General de Prestaciones agrega proyecto de anexos, conteniendo la nueva normativa para la atención médica de afiliados de la Provincia de Buenos Aires en servicios prestadores de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires;
        Que a fojas 55 y 55 vuelta, la Dirección de Relaciones Jurídicas no encuentra objeciones que formular al progreso de la gestión en trámite, destacando que los aspectos técnicos involucrados en la misma, recaen bajo exclusiva responsabilidad del funcionario que la propicia, por lo que puede someterse la misma a tratamiento del Honorable Directorio quien, de compartir el criterio expuesto, puede resolver en el sentido de derogar la Resolución No 4156/08 y aprobar la nueva normativa para la atención médica de afiliados de la Provincia de Buenos Aires en servicios prestadores de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, la cual obra agregada a fojas 45 a 51 a modo de anexos, los que integrarán el nuevo acto administrativo a dictarse;
        Que a fojas 56, la Dirección General de Administración toma intervención de su competencia, considerando que la implementación de la propuesta efectuada no incidirá a priori en un aumento en el gasto afrontado en la actualidad;
        Que el Honorable Directorio del IOMA, en su reunión de fecha 29 de julio de 2009, según consta en Acta No 30, RESOLVIÓ: Derogar la Resolución No 4156/08, y aprobar la nueva normativa para la atención médica de afiliados de la Provincia de Buenos Aires en servicios prestadores de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, que como Anexo 1 a 4 formarán parte del acto administrativo a dictarse;
        Que la presente medida se dicta en uso de las atribuciones conferidas por la Ley N" 6982 T.0.1987.

Por ello,

EL HONORABLE DIRECTORIO DEL INSTITUTO DE OBRA MEDICO ASISTENCIAL DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES

RESUELVE

ARTICULO 1°. Derogar la Resolución N° 4156/08, por las consideraciones de la presente.

ARTICULO 2°. Aprobar la normativa para la atención médica de afiliados de la Provincia de Buenos Aires en servicios prestadores de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, que como Anexo 1 a 4 forma parte de la presente. Ello, de conformidad con los considerandos que anteceden.

ARTICULO 3°. Registrar. Comunicar a la Dirección General de Prestaciones, a la Dirección General de Reorganización y por su intermedio a las Direcciones Regionales y Dirección General de Administración. Pasar a conocimiento de las restantes Direcciones intervinientes del instituto. Publicar, dar al Boletín Oficial y al SINBA. Cumplido, archivar.

 Anexo 1

 NORMAS GENERALES PARA LA AUTORIZACIÓN DE DERIVACIONES PROGRAMADAS DE LOS DISTINTOS NIVELES DE ATENCIÓN MÉDICA
(Primero, Segundo y Tercer Nivel)

 Se autorizarán derivaciones programadas en los siguientes casos:

 1) Cuando no existiere en la red de prestadores del IOMA, correspondiente a la zona del domicilio del afiliado, la complejidad necesaria para el tratamiento que requiere el mismo.

 2) Continuidad de tratamiento:

- Se entiende  por continuidad de  tratamiento aquellos procedimientos, diagnósticos y/o terapéuticos que estén relacionados directamente con la patología inicial que motivó la derivación debidamente autorizada por el IOMA.
            - Una vez resuelta la patología inicial que motivó dicha derivación los procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos posteriores no implican continuidad de tratamiento, salvo aquellos que excedan la complejidad existente en la red prestadores de la zona.
            - La realización de interconsulta/consulta médica, como así también la realización de estudios diagnósticos no implica continuidad de tratamiento si el mismo tiene resolución en prestadores de la zona.

 3) Cuando el IOMA por particulares circunstancias prestacionales considere conveniente la autorización de la derivación requerida.

 Anexo 2

 CIRCUITO PARA LA AUTORIZACIÓN DE DERIVACIONES PROGRAMADAS.

 1) Circuito administrativo para las derivaciones programadas del Segundo y Tercer Nivel de atención médica:

 1.1- La Región y/o Delegación que corresponda del IOMA, deberá completar la totalidad de los campos contenidos en el sistema de derivaciones “on line” como se observa en los adjuntos de la presente resolución.

 1.2-  Toda aquella derivación que se encuadre dentro de la continuidad de tratamiento o se derive a un paciente trasplantado por patología diferente a su trasplante que implique prácticas de alta complejidad se delega la responsabilidad de decisión en el Director de la Región correspondiente.

 1.3-  Todo ingreso de primera vez será auditado en la Dirección de Auditoria y Fiscalización Médica de Establecimientos Asistenciales del IOMA - Sede Central-, a fin de que ésta proceda a considerar la derivación solicitada.

 1.4-  La Dirección de Auditoria interviniente, devuelve la Planilla de Derivación a la Región y/o Delegación remitente, suscripta (digitalmente) por el auditor interviniente y su titular, autorizando la derivación o denegándola justificadamente.

 1.5-  Una vez recibida la Planilla de Derivación por la Región y/o Delegación, ésta deberá entregar la autorización al afiliado, la que debe ser suscripta en original por el Director de la Región juntamente con la correspondiente orden y bono de internación.

 1.6-  La   Dirección  de  Auditoria  y  Fiscalización  Médica  de Establecimientos Asistenciales del IOMA - Sede Central- realizará un reporte trimestral de derivaciones (autorizadas y denegadas)

 2) Circuito Administrativo para las derivaciones programadas del Primer Nivel de atención Médica:

 2.1- Las consultas médicas serán autorizadas por los Círculos Médicos o Federaciones correspondientes emitiendo el Bono con la leyenda ("Autorización de derivación a prestadores de Cuidad Autónoma de Buenos Aires"). En caso de que las prestaciones fueran capitadas, las facturaciones abonadas por la Obra Social con motivo de las prestaciones realizadas por los efectores de Ciudad de Buenos Aires, serán debitadas de la cápita correspondiente, a los valores establecidos en los convenios vigentes con las entidades del primer nivel de la Provincia de Buenos Aires.

 2.2- Toda derivación de baja complejidad que implique autorización del IOMA estará delegada en el Director de la Región correspondiente, quien decidirá la autorización de la misma.

 2.3- La Dirección de Auditoria y Fiscalización Médica Ambulatoria del IOMA - Sede Central- realizará un reporte trimestral de derivaciones (autorizadas y denegadas)

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